A	寝つきは？　（布団に入ってから眠るまで要する時間）
	いつも寝つきはよい いつもより少し時間がかかった　 いつもよりかなり時間がかかった いつもより非常に時間がかかったか、全く眠れなかった
B	夜間、睡眠途中に目が覚めることは？
	問題になるほどではなかった 少し困ることがあった　 かなり困っている　 深刻な状態か、全く眠れなかった
C	希望する起床時間より早く目覚め、それ以上眠れなかったか？
	そのようなことはなかった　 少し早かった　 かなり早かった　 非常に早かったか、全く眠れなかった
D	総睡眠時間は？
	十分である 少し足りない　 かなり足りない 全く足りないか、全く眠れなかった
E	全体的な睡眠の質は？
	満足している　 少し不満 かなり不満　 非常に不満か、全く眠れなかった
F	日中の気分は？
	いつも通り 少しめいった　 かなりめいった　 非常にめいった
G	日中の活動について（身体的及び精神的）
	いつも通り　 少し低下　 かなり低下　 非常に低下
H	日中の眠気について
	全くない 少しある　 かなりある　 激しい

　 　


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