※このページをプリントアウトしてご記入の上 ファックスください
フリオン注文書 FAX 0538-35-1735
 有限会社 菊 屋 行

申込み日 平成  年   月  日

シャワーヘッド フリオン申込み

  色
個数
ピンク×    個
ブルー×    個
ホワイト×    個


お 名 前
フリガナ 

郵便番号
ご住所



電話番号

ファックス

メールアドレス

お支払い方法
代金引換  郵便振替  銀行振込  セブンイレブンで支払い
配達ご指定
   月  日 (  )  午前・午後     時ころ
ご要望 ご意見




発送先 
※お申し込み者と異なる場合のみ以下をご記入下さい 
お 名 前
                   様宛
ご住所


お電話番号

ファックス

お届け先への
メッセージ



有限会社 菊屋 電話 0538−35−1666 http://www.anmin.com