◆お名前　
◆メールアドレス　　
◆ご住所　　　
◆年齢（才）　　才　
◆性別　　男 　女
◆未・既婚　　未婚　 既婚
◆お子様の有無　　いない　一人　二人　三人以上

◆あなたの睡眠環境についてご質問　（下記の項目にYESの場合はチェックを加えてください）　　

　（１）あなたのふとんやベットの側地やカバー・シーツは破れたりシミが付いたり、色があせたりしている
　（２）あなたは、ご自分が現在お使いの枕が、そう言えば　合っていないように感じることがある
　（３）あなたのふとんやマットレスは身体が沈むように感じたり、転がった時たわんだり凹んだりしている
　（４）あなたのふとんやマットレスは柔らかくなってしまって、弾力性が乏しい
　　　　（この状態ですと背中や腰の痛み苦痛の原因となり。筋肉を疲れさせひいては病気を悪化させることとなります）
　（５）あなたのベットは寝返りの時、きしみ音を出す
　　　　（もし音がしたりスプリングを身体に感じたりするようなら、買い替え時が来ています）
　（６）あなたは、冬季、電気毛布やアンカ等、温熱器具をお使いになっていますか
　（７）あなたのふとんやベットの詰め物は絡み合って硬くなりすぎていたり、ごつごつしたりしている
　　　　（もしそうでしたら綿の打ち直しをしたり、買い替えるかしましょう）
　（８）あなたのふとんやベットをシーツやカバーなしで隣近所の人に見せると恥ずかしい
　（９）寝ていて、かゆくなることがある

◆ご自分、もしくは大切な方の気になる症状（いくつでも）

肩こり　首痛　腕のしびれ　いびき　腰痛　不眠症　眠りが浅い　睡眠時無呼吸症候群　
頸椎症　鼻炎　ムチウチ症　アレルギー　アトピー　喘息

◆現在の睡眠環境　　満足している　不満　どちらとも言えない

◆不用ふとんの処分について　（ふとんの廃棄処分でお困りですか）　
　　処分したいふとんがある　　処分したいふとんはない 　分からない 　　
　　　　※処分したい場合　ふとんの枚数枚くらい

◆眠りについて思い当たること
　寝付きが悪 い　眠りが浅い　何度も目を覚ます　眠って疲れる　 目覚めの気分が悪い

◆その他、「眠り」〜睡眠環境〜地球環境はたまた、メールマガジンや私へのご要望について。
気になっていること、悩みごと等なんでもお書きください。
スリープケアシステム資料の請求なども書いていただければ郵送もいたします。